Пт апр 21, 2006 2:26 pm
Я страховал жизнь и здоровье в СОГАЗЕ, там только заполнил анкетку (Декларацию о здоровье) и все.
Приложение № 1 к Заявлению на страхование от «____»______________200_ г.
ДЕКЛАРАЦИЯ
О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
Варианты ответов помечаются знаком ю в соответствующей клетке
1. Индивидуальные данные Застрахованного лица:
Фамилия, имя, отчество Застрахованного лица: __________________________________________________ ________________________________________
Рост,_______см_ /Вес_________ кг/ Пол: м/ж. Артериальное давление _________/_________мм.рт.ст
Фамилия и адрес лечащего врача /
наименование лечебного учреждения
1.1. Для женщин: Имеется ли у Застрахованного лица беременность? Ј Да Ј Нет
Если да, то какой срок беременности? _________ недель
1.2. Занимается ли Застрахованное лицо авиационным спортом, планеризмом, парашютизмом, альпинизмом, автомобильными гонками или др. видами рискового спорта? (указать каким именно: __________________________________________________ ____________________________) Ј Да Ј Нет
1.3. Установлена ли Застрахованному лицу группа инвалидности (указать группу инвалидности). Ј Да Ј Нет
___________ группа
1.4. Профессия, область где работает Застрахованное лицо, занимаемая должность.________________________________________ __________________________________________________ _______________________________
2. Данные о состоянии здоровья Застрахованного лица:
Обращалось ли Застрахованное лицо за медицинской помощью по ниже перечисленным заболеваниям или отдельным их признакам или ему известно, что они у него имеются:
2.1. Заболевания органов зрения, слуха. Ј Да Ј Нет
2.2. Заболевания нервной системы (нарушение мозгового кровообращения, инсульт, паралич, эпилепсия, невротические состояния). Ј Да Ј Нет
2.3. Психические заболевания, в том числе наркомания, алкоголизм. Ј Да Ј Нет
2.4. Заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, желчно-каменная болезнь, гепатит, цирроз печени). Ј Да Ј Нет
2.5. Заболевания органов дыхания (хр. бронхит, хр. пневмония, туберкулез, плеврит, бронхиальная астма). Ј Да Ј Нет
2.6. Заболевания органов эндокринной системы (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) Ј Да Ј Нет
2.7 Заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, артериальная гипертония, сердечные приступы, нарушения сердечного ритма, пороки сердца). Ј Да Ј Нет
2.8. Заболевания опорно-двигательного аппарата (позвоночника, костей конечностей, суставов, мышц) – артрит, деформация суставов, конечностей или отсутствие последних; подагра, ревматизм) Ј Да Ј Нет
2.9. Новообразования (доброкачественные или злокачественные опухоли); злокачественные заболевания кроветворной, лимфоидной и родственных им тканей; кисты органов. Ј Да Ј Нет
2.9. Заболевания сопровождающиеся хронической почечной, печеночной недостаточностью. Ј Да Ј Нет
2.10. Заболевания сопровождающиеся недостаточностью кровообращения. Ј Да Ј Нет
2.11. Заболевания сопровождающиеся дыхательной и/или легочно-сердечной недостаточностью. Ј Да Ј Нет
2.12. Другие заболевания, не указанные выше. Ј Да Ј Нет
2.13. Диагностировалось ли у Застрахованного лица состояние иммунодефицита (СПИД) или аналогичное ему и проводилось ли лечение в связи с этим? Ј Да Ј Нет
2.14. Является ли Застрахованное лицо больным СПИДом? Ј Да Ј Нет
2.15. Является ли Застрахованное лицо ВИЧ-инфицированным? Ј Да Ј Нет
2.16. Состоит ли Застрахованное лицо (состояло) под динамическим наблюдением, на диспансерном учете и получает ли (получало) какое-либо систематическое лечение? (указать какое именно: __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Ј Да Ј Нет
3. Если Вы ответили «Да» на любой из вышеперечисленных вопросов (кроме п.1), пожалуйста, укажите диагноз, даты, продолжительность лечения Застрахованного лица, адреса медицинских учреждений или лечащих врачей и их фамилии.__________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __
4. Прочие сведения
Информация о Вид договора Наименование страховой компании Страховая сумма Срок действия договора
действующих договорах личного Страхование от несчастных случаев
страхования, заключенных в отношении Страхование на случай смерти
Застрахованного лица Накопительное страхование жизни
Страхователь: __________________________________________________ ________________
(подпись) (фамилия,имя,отчество)
Я, нижеподписавшийся, __________________________________________________ _______________________________________________
настоящим заявляю, что все предоставленные мной данные и ответы на вопросы о состоянии здоровья Застрахованного лица являются достоверными и исчерпывающими. Я даю согласие, чтобы эти данные служили основой для оформления договора страхования, и что ООО «СК СОГАЗ-ЖИЗНЬ» не несет ответственности по любым претензиям, возникшим в результате болезней, травм или смерти, причина которых была известна ранее, до принятия заявления на страхование, и скрыта или не упомянута в настоящей Декларации и заявлении на страхование.
Я даю свое согласие и представляю полномочие ООО «СК СОГАЗ-ЖИЗНЬ» на получение всей информации о состоянии здоровья Застрахованного лица от любого врача или медицинской организации, где Застрахованное лицо когда-либо проходило лечение, а также от любой страховой компании, с которой когда-либо заключался договор страхования жизни и здоровья Застрахованного лица.
Застрахованное лицо:_____________________________________________ __ «___»____________
(подпись) (фамилия,имя,отчество)
Максим